Demande de remboursement de soins psychologiques

Pour que votre demande soit complète, en plus de ce formulaire, vous devez aussi envoyer le document suivant à l'adresse psycho@bosa.fgov.be :

Le document complété par le prestataire de soins (données et aperçu des séances). Ce document se trouve sur le site web du SPF BOSA.

Attention : toute demande incomplète ne pourra être traitée.

Prénom

Nom

Date de naissance

Numéro de registre national

Numéro de compte bancaire

Code BIC

Adresse de votre domicile

Rue

Numéro

Commune

ZIP/Postal Code

Dans quelle organisation travaillez-vous ?

Dans quel service ou quelle DG travaillez-vous ?

Quel est votre numéro d'identification ?

Attention : il est très important que ce numéro soit correct. PersoPoint effectue le remboursement en fonction de ce numéro. Si ce numéro est incorrect, vous ne serez pas remboursé.

Quel est votre niveau ?

Mandataire

Etes-vous statutaire ou contractuel ?

Statutaire

Contractuel

Adresse e-mail de contact

Numéro de téléphone (fixe ou GSM)

Je confirme que j'envoie aussi les documents complémentaires à l'adresse psycho@bosa.fgov.be dans les 2 jours ouvrables

Je confirme que toutes les données ont été correctement renseignées et je suis informé(e) que des données incorrectes peuvent entraîner l’impossibilité d’effectuer le paiement.

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