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Demande de remboursement de soins psychologiques

Pour que votre demande soit complète, en plus de ce formulaire, vous devez aussi envoyer les documents suivants à l'adresse psycho@bosa.fgov.be :

* 1 . Le document complété par le prestataire de soins (données et aperçu des séances). Ce document se trouve sur le site web du SPF BOSA.

* 2. La preuve du paiement des séances suivies (extraits de compte, captures d'écran de votre application bancaire, preuves signées par le prestataire de soins,...).

* 3. Les preuves de remboursement de votre mutualité et d'autres assurances complémentaires (même en cas de refus de remboursement, il est nécessaire de fournir une preuve de cette décision ou mesure).

Attention : toute demande incomplète ne pourra être traitée.

 

Adresse de votre domicile

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